13 de mayo de 2016

OMS APRUEBA CLORHEXIDINA EN GEL PARA EVITAR INFECCIONES EN CORDÓN UNBILICAL



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El enjuague bucal que podría evitar más de 400.000 muertes

El tratamiento con clorexidina busca evitar infecciones de cordón umbilicalUn nuevo gel recibe la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento
Hace cinco años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una lista de 30 tratamientos básicos para salvar la vida de miles de madres y niños en todo el mundo. Entre ellos destacaba la clorhexidina, un antiséptico capaz de prevenir la infección en el cordón umbilical de los recién nacidos que, sin embargo, no estaba comercializado para ese fin. Aun así, la OMS lo recomendaba especialmente para aquellos países en los que la mortalidad neonatal era superior a 30 muertes por cada 1.000 nacidos vivos.
CORDÓN UMBILICAL

Un año más tarde, en 2012, la ONU publicó un informe en el que identificaba esta misma sustancia como una de las 13 más importantes para salvar la vida de los recién nacidos, otorgándole el potencial de evitar la muerte de 422.000 bebés en los países más pobres del planeta en un plazo de cinco años.Se calcula que de los 125 millones de mujeres que dan a luz cada año, 43 millones no son atendidas en un centro sanitario. Algunas paren en condiciones especialmente precarias, sin ser atendidas por personal médico, con una higiene muy pobre y sin materiales esterilizados. En este escenario, las infecciones, tanto de la madre como del bebé, son más que probables, siendo las del pequeño aún más fatídicas, porque no tiene defensas que le protejan. Además, en algunas culturas existe la costumbre de aplicar ceniza o estiércol sobre el cierre del cordón umbilical, lo que multiplica las posibilidades de una infección.En 2012, un estudio realizado en Nepal, Banglaseh y Pakistán y publicado en The Lancet demostró que una solución acuosa de clorhexidina concentrada al 4% podía prevenir las infecciones de cordón umbilical, también conocidas como onfalitis. Sin embargo, como suele pasar con los productos que sólo tienen sentido en los países en desarrollo, la industria no se había fijado en él.Sin embargo, la clorhexidina sí era conocida en las estanterías de los supermercados de cientos de países para otros usos más mundanos, ya que es un compuesto muy habitual en los enjuagues bucales. Pero ninguna compañía se había parado a investigar el potencial que ésta tenía en los partos en entornos difíciles. La ONU era consciente de esto, y en su informe de 2012 pidió "llamar la atención de los fabricantes sobre esta oportunidad" de reformular un producto ya existente para darle un uso totalmente distinto.La semana pasada se dio un paso de gigante en este sentido, ya que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) dio luz verde al primer producto a base de gluconato de clorhexidina pensado específicamente para prevenir las infecciones de cordón umbilical en los recién nacidos que vienen al mundo en los países pobres. Y lo hizo a través de su artículo 58, que permite a la Agencia dar una opinión sobre la calidad, la eficacia y la seguridad de un tratamiento que se va a usar fuera de la Unión Europea.El producto, desarrollado por la farmacéutica GSK junto con la ONG Save The Children, ya no es líquido, sino un gel que se aplicaría en el ombligo recién cortado para evitar que las bacterias entren en él y lo infecten. El producto es estable en climas con alta humedad y calor, y está empaquetado individualmente para que no sea necesario utilizar las tijeras al abrirlo, lo que minimiza aún más el riesgo de infecciones.En la farmacéutica se dieron cuenta de que este 'mágico' compuesto aparecía en sus enjuagues bucales, y decidieron probar a reformularlo concentrándolo al 7,1% para adaptarlo a este nuevo uso. "Nos dimos cuente de que necesitábamos utilizar una concentración mucho más alta si queríamos aplicarla en el cordón umbilical" explica a EL MUNDO Pauline Williams, investigadora de GSK, que cuenta que utilizaron el conocimiento de la ONG Save The Children para "saber cómo llegar a los niños más marginados".La idea ahora es facturar unas seis millones de dosis a un precio que la compañía no quiere especificar, aunque aseguran que será una cantidad asequible para los países más pobres. La buena noticia es que, según ha confirmado GSK a este periódico, no tienen intención de patentar Umbipro -el nombre comercial del producto- lo que le hubiera otorgado el monopolio de su producción durante décadas. A partir de ahora, y con el antiséptico ya avalado por la EMA, deberán ser los ministerios de los países, si es que están interesados, los que decidan si introducen o no este prometedor gel en su legislación.
FUENTE: http://www.elmundo.es/salud/2016/05/09/572cb38de2704e1f2a8b465a.html

12 de mayo de 2016

TENEMOS 33% MÁS DE BACTERIAS QUE DE CÉLULAS EN NUESTRO ORGANISMO



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El papel de las bacterias para la salud humana

En los últimos 70 años, el uso de antibióticos para inhibir el crecimiento de ciertos microorganismos en el cuerpo humano, generalmente bacterias, ha sido uno de los pilares de la Medicina moderna. De hecho, la percepción que ha predominado tanto entre los médicos como en el público general es que las bacterias en el cuerpo humano son sinónimo de enfermedad —aun cuando en nuestro cuerpo existen, en promedio, 1.3 bacterias por cada célula humana—, y que el uso de antibióticos no representa ningún riesgo. 
UNA BACTERIA BUENA. ESENCIAL PARA LA VIDA


Sin embargo, todo parece indicar que la microbiota —es decir, los microorganismos que habitan de manera normal en el cuerpo humano— no sólo contribuye a mantener la salud, sino que juega un papel fundamental en el desarrollo del sistema inmune. Así lo sostienen diversos artículos publicados en la edición especial de la revista Science (abril), dedicada a los microbios benignos que habitan en nosotros (microbioma). 

Como señala el médico Martin J. Blaser, de la Universidad de Nueva York, poco después de que los antibióticos comenzaran a utilizarse para tratar diversas enfermedades en humanos y otros animales, los granjeros descubrieron que si agregaban pequeñas dosis de antibióticos al agua o la comida del ganado se promovía el crecimiento de los animales, y que el efecto era mayor cuanto antes se empezara el tratamiento; lo que hace evidente que la eliminación de las bacterias causada por la utilización de antibióticos afecta el desarrollo metabólico de los animales. 

En años recientes numerosos científicos han trabajado para resolver esta interrogante, obteniendo resultados diversos. De acuerdo con la revisión del inmunólogo Thomas Gensollen, de la Universidad de Harvard, y su equipo, los estudios en ratones libres de gérmenes han demostrado que, durante su desarrollo, estos animales sufren diversos trastornos inmunológicos. Aunque muchos de los cambios pueden revertirse introduciendo una microbiota estándar en el ratón adulto, algunos sólo pueden solucionarse si las bacterias se reintroducen a una edad temprana. 

En humanos, Gensollen señala que se ha encontrado que los niños que fueron expuestos a ambientes rurales tienen un menor riesgo de desarrollar alergias, y que la exposición de las mujeres embarazadas a estos entornos modula ciertas respuestas inmunes y protege del asma a su descendencia. Una de las explicaciones plausibles es que los individuos expuestos a ambientes rurales tienen una diversidad microbiana distinta a la de quienes se enfrentaron a entornos diferentes. 

Además, se ha encontrado una correlación entre el uso de antibióticos en edades tempranas y el desarrollo de ciertas enfermedades. Por ejemplo, los infantes tratados con antibióticos en los primeros seis meses de vida son más susceptibles a desarrollar asma y alergias antes de los seis años, y quienes recibieron estos tratamientos antes de cumplir un año son más propensos a desarrollar obesidad y diabetes tipo 2. 

Estos y otros descubrimientos sugieren que un microbioma adecuado es fundamental para el mantenimiento de la salud humana, sobre todo en los primeros años de vida e, incluso, cuando el feto aún se encuentra en el vientre materno. 

Los nuevos conocimientos nos invitan a revisar la forma en la que conceptualizamos el cuerpo humano, la salud y la enfermedad, y nos obligan a reflexionar sobre cuáles son los tratamientos adecuados en diferentes momentos del desarrollo, la medicalización generalizada (en particular, el uso de antibióticos), el diseño de mejores políticas de salud pública y otros asuntos que, sin duda, se irán determinando mediante el trabajo continuado de los expertos.

(Directora de la Facultad de Ciencias de la UNAM) 
FUENTE:
http://www.vanguardia.com.mx/articulo/el-papel-de-las-bacterias-para-la-salud-humana

11 de mayo de 2016

POR QUE SE TIENE MAL ALIENTO Y COMO PUEDE EVITARSE - INSTITUTO TALADRIZ



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Por qué tenemos mal aliento, y cómo podemos evitarlo

El café causa mal aliento y el perejil lo previene. Estos son dos mitos sobre el mal aliento que no son verdad. Esto según un estudio publicado en la revista Oral Health. Y lo que es más sorprendente es la conclusión de que, aunque es más que posible que el tabaco cause halitosis, no hay evidencias firmes.
HALITOSIS (MAL ALIENTO)


Hasta el momento no se han encontrado pruebas sobre una relación directa entre el tabaco y el mal aliento, aunque si favorece a que se seque la boca, lo que puede provocar enfermedad de las encías.

El estudio realizado por Robin Seymour, periodontólogo y profesor emérito de ciencias dentales en la Universidad de Newcastle, identificó la enfermedad de las encías como la causa principal de los olores desagradables en la boca.

Estado de ánimo

Curiosamente el humor de la persona también puede afectar. En las personas que están convencidas de que su aliento huele, a pesar de que no hay evidencias de que tengan este problema, se han encontrado niveles altos de la hormona del estrés (cortisol) en la saliva.

Del mismo modo, las personas que tienen miedo de ir al dentista son más propensas a sufrir de halitosis. Sin embargo, el profesor Seymour señala que "este puede ser un circulo vicioso en el que el miedo al dentista conduce a que la enfermedad periodontal no sea tratada". Otras causas confirmadas del mal aliento incluyen el envejecimiento, la placa de revestimiento en la lengua y algunos antidepresivos.

Cómo saber si tenés mal aliento

En una encuesta realizada por el enjuague bucal Dentyl Active casi nueve de cada diez personas se mostraron preocupadas por su aliento, mientras que más de un tercio dijo que el mal aliento era una de las razones por las que descartaban a una pareja.

Pero saber si tenés mal aliento no es fácil, según Seymour. "Una técnica es la de lamer tu muñeca y dejar que la saliva se seque antes de oler la zona. Otra es la de rascar la lengua con una cucharita y oler el residuo recogido", dijo el experto.

Según el National Institute for Health and Care Excellence hay tres tipos de halitosis:

Transitoria, cuando los problemas del mal aliento se deben a la ingesta de alimentos, como el ajo y la cebolla

Patológica, causada generalmente por la enfermedad de las encías y la mala higiene oral

Psicosomática, que se produce cuando alguien está convencido de que su aliento huele, pero no hay ninguna señal de un problema.

Cómo prevenirlo

El primer paso para buscar una solución al mal aliento es descartar la enfermedad de encías. Por ejemplo, el sangrado de encías al cepillar los dientes es un indicio de problemas peridontales. Según el estudio de Seymour, mascar menta resuelve la causa, mientras que masticar chicle puede ayudar. No obstante las rascadores de lengua pueden ser más dañinos que beneficiosos.

Ahora bien, "los antisépticos tienen una larga historia de ser beneficiosos a la hora de manejar la halitosis", dijo el experto. Hay estudios que muestran que los enjuagues bucales juegan un papel importante a la hora de reducir las bacterias bucales que producen halitosis.

FUENTE: Diario La Nación.

10 de mayo de 2016

EL ASESINO SILENCIOSO. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Aprendamos un poco más sobre ella.


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Te mataré en silencio: Hipertensión Arterial.
Mi padre me enseñó que uno siempre debe ir de frente. Que los problemas, se solucionan con acciones y que las cosas que nos hacen mal se deben decir porque si no, de a poco nos van dañando hasta que un día desbordan y se apoderan de nosotros. Por eso, es que en nuestra vida debemos tener momentos para reflexionar y poder tomar sabias decisiones y a tiempo. Estos consejos no dejan de estar presentes en el día a día ya que se aplican no solo a nuestras relaciones o nuestro trabajo, sino también a nuestra salud.
REDUCIR EL CONSUMO DE SAL
Déjenme contarles hoy la historia de María, quien ha caminado por nuestro hospital durante los últimos 15 años cuidando de su hijo Jorge que sufre una enfermedad compleja del corazón. Como tantos hombres y mujeres, su principal foco era el bienestar de sus seres queridos.
Fue un lunes por la noche cuando Jorge me llamó por una emergencia. Esta vez no fue por él, sino por su madre, quien de manera súbita perdió la capacidad de comunicarse. Su cuerpo se había desplomado, como cuando uno se duerme sobre su brazo o pierna, éstos no le respondían. Tal era su desesperación sin poder alcanzar su teléfono que pensó que no volvería a ver a su familia. Esperó y esperó hasta que alguien se atrevió a entrar a su casa. Su perro, apodado “El Zorro”, ladraba de una manera no habitual.
Rápidamente llamaron al 911, María se encontraba desplomada contra una pared, sin poder comunicarse y sin fuerzas en la mitad derecha de su cuerpo. Respiraba de manera muy laboriosa, con una sensación de ahogo que le permitía recordar los tiempos en que Jorge sufría por su corazón enfermo y tomó conciencia que ésta podría ser la última vez que estarían juntos.
Fue el rápido accionar de la comunidad lo que le salvó la vida permitiendo que los paramédicos llegaran rápidamente para trasladarla a tiempo y recibir tratamiento en el hospital. Al constatar los signos vitales se encontró que su presión arterial se encontraba elevada. María había sufrido un accidente cerebrovascular o “stroke” y su corazón se encontraba muy debilitado haciendo que sus pulmones se inundaran con líquido que tampoco podía ser eliminado por los riñones, dado que también se hallaban dañados por trabajar de manera sobrecargada durante muchos tiempo.
La presión arterial es resultado de la fuerza que el corazón debe producir para impulsar la sangre hacia todo el cuerpo a través de los vasos sanguíneos. Esa fuerza depende de la rigidez de las arterias, la presión inducida por la propia sangre que viaja dentro de ellas, la acción de diferentes sustancias que el cuerpo libera en respuesta a estímulos como la ansiedad, el sobrepeso, el estrés o la dieta y factores denominados “genéticos” o hereditarios.

¿Por qué hay dos cifras en la presión arterial?

El diagnóstico de presión arterial elevada o “Hipertensión Arterial” se efectúa luego de constatar en más de dos oportunidades y siguiendo una técnica adecuada que la presión es mayor de 120/80 mmHg.
El valor superior (en este caso 120) indica la fuerza con la que el corazón debe contraerse para impulsar la sangre y el valor inferior (el 80) indica la fuerza que la sangre ejerce dentro de los vasos sanguíneos cuando el corazón se encuentra relajado.
La definición de estos valores como “normales” no ocurre por ningún motivo sino que incontables estudios de investigación muestran que esos son los valores que presentan la mayor parte de la población sana y que se asocia a menor posibilidad de sufrir complicaciones cardiacas y cerebrovasculares entre otras.
La clave está en detectar la hipertensión arterial de forma temprana, antes que se produzca el daño al corazón que entonces deberá latir más fuertemente gastando hasta el doble de energía reduciendo su vida útil a la mitad y produciendo lo que se denomina “insuficiencia” o “falla cardiaca”. Buscaremos también detectarla antes que los vasos sanguíneos se debiliten como mangueras viejas hasta romperse y causen un sangrado dentro del cerebro.
Aún más, el daño producido por la presión arterial alta no se queda en estos dos órganos. Ciertamente, todos los órganos sufren algún tipo de alteración incluyendo los riñones que pierden su función y llevan a la necesidad de diálisis así como también la vista, conduciendo a la ceguera.

¿Qué hacer entonces?

Lo primero y más importante es saber que la presión arterial es un problema frecuente que cualquiera de nosotros puede estar afectado. Se estima que 1/3 de la población padece hipertensión arterial.
Lo segundo es cambiar el estilo de vida para eliminar los factores que aumentan la presión arterial, entre ellos, eliminar el exceso de sal en la dieta; en un estudio se observó que el riesgo de padecer ataques cerebrales era explicado por una dieta con exceso de sodio y que al cambiar la dieta por una baja en sodio, ese riego disminuía drásticamente.
Dormir bien es otro factor muy importante, nuestro cuerpo necesita un periodo prolongado de descanso para permitir que todos nuestros termostatos regresen a cero.
Dejar de fumar, de manera que los tantos tóxicos del tabaco dejen de afectar el estado de nuestras cañerías (vasos sanguíneos) endureciéndolos o haciéndolos más susceptibles al daño por la presión de la sangre.
Hacer ejercicio de manera regular para promover larelajación de los vasos sanguíneos, facilitar la circulación de la sangre y la liberación del oxígeno a los tejidos.
Sólo con estas medidas, una gran cantidad de pacientes logran controlar su presión arterial pero cuandono se logra existen una variedad de medicamentos que logran hacerlo.
Sin ninguna duda, lo más importante es saber que todos estamos en riesgo y que detectar la presión arterial temprano es la clave para hacer una diferencia en nuestras vidas y en la vida de nuestros seres queridosy no dejar que este insensible y silencioso enemigo interfiera con nuestra salud y por lo tanto con nuestra felicidad y la de nuestros seres queridos.
Por eso, en la vida uno siempre debe identificar los problemas, afrontarlos y actuar para que así nunca llegue el día en el que la enfermedad sin decirnos nada desborde y se apodere de nuestras vidas y la de nuestras familias.
María, hoy poco después de cumplir sus 60 años de edad vive dependiendo de que alguien la cuide, solo puede hacer pocas cosas por sí misma debido a la afección de su cerebro, su corazón se encuentra muy débil dependiendo de una cantidad importante de medicamentos y sus riñones ya no funcionan requiriendo diálisis tres veces por semana.
La dedicación a los otros llevó a María a olvidarse de sí misma sin darse cuenta que cuidar a los otros implica primero cuidarse a uno mismo. Nunca es tarde para reflexionar y tomar sabias decisiones y a tiempo.
Háblalo con tu familia y amigos, pregúntales si conocen cuál es su presión arterial y aconséjales que se informen. Consulta a tu médico y trata que también ellos lo hagan.
Si nosotros tomamos control de nuestra salud la vida siempre se verá más bonita y seremos más felices.
FUENTE: http://www.eldiariony.com/2016/05/09/te-matare-en-silencio-hipertension-arterial/

2 de mayo de 2016

NUEVO STENT QUE CURA EL CORAZÓN Y DESAPARECE SÓLO



Stent que cura el corazón y luego desaparece.

En salud coronaria, los argentinos llevan la delantera en cuanto a avances y descubrimientos. Al revolucionario by pass del doctor René Favaloro le seguiría años después el invento que fue calificado como"una de las diez patentes que cambiaron el mundo".
La idea original del stent, que patentó en 1988 el radiólogo argentino Julio Palmaz, cuando estaba trabajando en los Estados Unidos, salva, sólo en la Argentina y en lo que a intervenciones coronarias se refiere, más de 40 mil vidas al año, según datos del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI).
Con la función de restablecer y mantener el flujo sanguíneo, el dispositivo es utilizado, además, para el tratamiento de aneurismas, especialmente cerebrales. Es que el uso para el que se ideó el stent es el tratamiento de obstrucciones en arterias, donde su función es sostener la pared de la arteria desde adentro.
El stent, también denominado "prótesis intravascular", era en sus orígenes una malla metálica expandible cilíndrica que se coloca en el interior de las arterias
El stent, también denominado "prótesis intravascular", era en sus orígenes una malla metálica expandible cilíndrica que se coloca en el interior de las arterias, venas u otros órganos huecos, cuando presentan obstrucciones originadas por distintas situaciones, especialmente por colesterol y otras grasas.
"Es como un encofrado, que nació como una malla metálica de acero inoxidable y que luego se fue modificando hasta llegar a los actuales stents liberadores de droga y biodegradables, la última novedad en la materia", declaró Alfredo Bravo, especialista en Cardioangiología y miembro del CACI.
"En cuanto al uso de los stents tradicionales, muy utilizados por cierto,se incorporaron versiones con aleaciones cada vez más seguras y adecuadas a las circunstancias. Por ejemplo, para ciertas localizaciones se diseñaron dispositivos 'autoexpandibles', que funcionan como verdaderos resortes que toman su forma original cuando se posicionan -explicó el doctor Alejandro Cherro, cardioangiólogo intervencionista, vicepresidente del CACI-. También se idearon stents liberadores de drogas para disminuir el riesgo de reobstrucción de la arteria debido a la proliferación de células musculares, en los cuales la estructura metálica se recubre de un polímero plástico que libera droga durante un lapso de alrededor de 30 días. Luego se desarrollaron stents con polímero biodegradable y más recientemente el stent biodegradable, con aleaciones absorbibles por el organismo. Ello significa que el stent se coloca, desobstruye la oclusión, y luego se reabsorbe en forma natural".
"Para el tratamiento de aneurismas, especialmente cerebrales, contamos también con los stents diversores de flujos, que son dispositivos de malla más fina, especiales, que permiten tratar el aneurisma sin bloquear el flujo de las 'ramas' involucradas, es decir que quedan habilitadas (lo que representa menores secuelas neurológicas tras una afección cerebrovascular). Todos ellos conviven saludablemente y cada uno posee indicaciones precisas", completó Ernesto Torresani, médico especialista en Cardioangiología y ex presidente del CACI.
Ya hay 100 argentinos que recibieron el implante de stent biodegradable, que están aprobados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), y en los Estados Unidos, ayer un comité de expertos de la agencia regulatoria también se manifestó a favor de dar luz verde a ese tipo de dispositivo.
Bravo subrayó que la eficacia del stent "es muy elevada, con un riesgo de reobstrucción que oscila entre 0,6 y 1% al año", e informó que "permanentemente se buscan nuevas opciones que reduzcan aún más ese riesgo".
Su utilización permitió reemplazar numerosas cirugías "a corazón abierto", que tienen un riesgo mayor para el paciente y que requieren de una recuperación más prolongada.
Su utilización permitió reemplazar numerosas cirugías "a corazón abierto", que tienen un riesgo mayor para el paciente y que requieren de una recuperación más prolongada
"La colocación de stents se realiza mediante cateterismo: se introduce el dispositivo a través de una arteria, con una mínima incisión y anestesia local; generalmente son procedimientos en los que el paciente puede retomar su actividad normal en poco tiempo", detalló Torresani.
Asimismo, aclaró que existen "otras variantes modernas, tales como los stents diversores de flujo indicados en aneurismas -en especial cerebrales-, que son dispositivos de malla más fina, especiales, que permiten tratar el aneurisma sin bloquear el flujo de las 'ramas' involucradas, lo que representa menores secuelas neurológicas tras una afección cerebrovascular".
Un reciente sondeo realizado por el CACI entre alrededor de 500 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento de angioplastia coronaria, o sea, la desobstrucción de una o varias arterias, generalmente finalizada con el implante de stents reveló entre sus principales conclusiones que durante el procedimiento casi 9 de cada 10 pacientes (87%) no sintieron dolor o refirieron un ligero dolor que cedió en pocos minutos. De los pacientes que refirieron dolor en el pecho moderado o intenso (13%), la mitad de ellos (53,8%) estaba cursando un infarto agudo de miocardio por oclusión aguda espontánea de una de las arterias coronarias; y entre los que refirieron dolor intenso (solo 4%, 21 pacientes), el 76% (16 personas) estaban cursando un infarto agudo de miocardio (IAM), es decir el dolor era producido por su cuadro clínico de ingreso y no por la angioplastia en sí misma.
Sobre cuánto tiempo demoraron en retomar las tareas en función del tipo de cuadro que se padecía, se observó una diferencia importante entre los pacientes que tuvieron IAM con respecto a los que ingresaron con angina de pecho: entre los pacientes con IAM, el 8,7% retomó antes de los 4 días, el 25,0% entre los 4 y los 7 días, el 34,9% entre los 7 y los 14 días y el 31,4% luego de los 14 días, mientras que entre los pacientes con angina de pecho más de 6 de cada 10 (62,8%) retomaron sus quehaceres habituales en 7 días (un 24,8% antes de los 4 días, y un 38,0% entre los 4 y 7 días) y más de 8 de cada 10 (86,4%) dentro de los primeros 14 días (un 23,6% entre 7 y 14 días), mientras que solo el 13,6% necesitó más de 14 días.
FUENTE: http://www.infobae.com/2016/03/17/1797813-un-nuevo-stent-cura-el-corazon-y-desaparece